Медицина без прикрас

Врач-оториноларинголог Валентин Морохоев более 30 лет заведует лор-отделением Братской городской больницы № 1. Вот уже второй год подряд он становится обладателем престижного звания «Лучший врач России».

Своим мнением о проблемах и перспективах отечественного здравоохранения он поделился с корреспондентом «Областной» по возвращении со Всероссийского съезда врачей.

– Валентин Иринчеевич, какие вопросы поднимались на съезде?

– Всего на съезд приехало более 5 тыс. врачей со всей России. В основном это врачи практического здравоохранения. Рассматривались вопросы профилактики заболеваемости и медицинского страхования. Известный кардиохирург профессор Лео Бокерия зачитал обращение медиков к населению страны с призывом вести здоровый образ жизни. И это действительно актуально. Наши люди, к сожалению, воспитаны в традициях пренебрежительного отношения к своему здоровью. В ФРГ, например, пациенты при получении страхового полиса проходят обследование и официально обязуются вести здоровый образ жизни. При нарушении этих правил без уважительных причин больные лишаются права на бесплатное лечение, и никакой суд им не поможет. У нас же страховой полис выдается любому гражданину при предъявлении паспорта с пропиской. И все. Можно курить, злоупотреблять алкоголем, довести себя до тяжелейшего состояния, а затем вызвать скорую помощь и потребовать – лечите. Страховая медицина вынуждена тратить колоссальные средства на таких больных. И причина этого кроется в несовершенстве законодательной базы обязательного медицинского страхования РФ.

– Как вы оцениваете нынешний уровень зарплат медработников?

– Большинство докладчиков съезда обращали внимание правительства на необходимость повышения заработной платы медработникам, но, как оказалось, эта проблема касается далеко не всех. Диссонансом прозвучали жалобы руководителей здравоохранения Московской и Владимирской областей о том, что Москва «высасывает» медицинских сестер из регионов за счет разницы в зарплате. На местах она составляет в среднем 14 тыс. рублей, в то время как в Москве – 62 тыс. Для примера, в Братске медицинская сестра на ставку с северной надбавкой получает порядка 8 тыс. рублей. Немногим лучше обстоит дело и с зарплатой врачей. В нашей горбольнице № 1 с 1 декабря 2011 года перешли на новую систему оплаты, которая имеет гибкий механизм стимулирования, включающий в себя надбавки за высокие результаты работы, за классность и т.д. Эти надбавки и позволяют поднять зарплату на достойный уровень. Задумано хорошо. Однако, несмотря на то что тарифы оплаты страховых компаний для всех лечебно-профилактических учреждений одинаковые, суммы для фондов зарплаты разные. В большинстве случаев денег не хватает. Все зависит от того, имелись ли долги в больнице при переходе на новую систему оплаты труда; от сумм штрафных санкций страховых компаний при экспертизе историй болезней, конфликтных случаев, жалоб больных; от категорийности больницы. Дело в том, что с середины прошлого года многие ЛПУ перешли на новую форму организации – МАУЗ (муниципальное автономное учреждение здравоохранения), предусматривающую полную самостоятельность и снятие финансовых ограничений. Общая сумма фонда заработной платы ЛПУ зависит от умения (или неумения) ее администрации формировать бюджет. По логике зарплата в будущем должна повышаться за счет снижения штрафов больнице. Например, в горбольнице № 1 некоторые отделения подвергаются штрафным санкциям страховыми компаниями, и если заведующий отделением не делает организационных выводов и не улучшает работу, то ЛПУ, имеющее общий финансовый котел, будет продолжать терять деньги и может только по этой причине обанкротиться. Все вышеперечисленное может послужить информацией к размышлению для министерства здравоохранения области, под прямое управление которого с 1 января 2013 года переходят все ЛПУ региона.

– Можно ли, по-вашему, решить кадровый вопрос в медицине с помощью распределения выпускников бюджетных вузов?

– Нет. Современная Россия не в состоянии обеспечить достойное существование молодых врачей. В СССР, по крайней мере, в областных центрах врачам квартиры более или менее давали, а в сельской местности даже оплачивали топливо и электричество. Молодых врачей на местах не хватает еще и по той причине, что после окончания вуза они имеют слабую профессиональную подготовку. В дореволюционной России врачей обучали всего в шести городах, и для земской медицины в целом этого хватало, так как уровень их подготовки был чрезвычайно высоким. При выпуске из университетов земские врачи помимо хирургии и терапии были хорошо подготовлены по оториноларингологии, офтальмологии и неврологии. После революции и особенно после окончания Великой Отечественной войны в СССР открыли множество медицинских институтов (за Уралом практически в каждой области), но качество обучения, по сравнению с университетами императорской России, стало намного хуже. Сегодня медицинские вузы страны выпускают около 50 тыс. врачей ежегодно, а в лечебную сеть приходят единицы.

– Многие делегаты съезда обрадовались решению министерства вернуть подготовку специалистов в интернатуре на местах. Вы тоже его поддерживаете?

– Я считаю, что это шаг назад, в медицину СССР. Да, это позволит увеличить подготовку специалистов, их количество. Но если мы хотим получить качественную медицину, необходимо готовить кадры, как за границей. Для этого нужно волевое решение государства об увеличении бюджетного финансирования, которое позволит отказаться от годичной интернатуры и двухгодичной ординатуры, и вместо них ввести институт резидентуры для подготовки врачей, как в Австрии, Германии и США. Но сначала необходима обязательная трехлетняя отработка выпускников медвузов в качестве врачей общей практики в поликлинике или в сельской больнице. Это автоматически решает вопрос о трехлетней отработке после учебы. В США врачи идут на это время в армию, и в дальнейшем министерство обороны оплачивает им учебу в резидентуре (она в США платная). И только после трех лет практики врачи осознанно выбирают специальность в резидентуре. Срок обучения в терапевтической резидентуре – три-четыре года, в хирургической – четыре-пять лет, а срок обучения в резидентуре по лор-болезням – шесть лет. Итого, получается шесть-девять лет в зависимости от специальности. Необходимо дотировать зарплату молодых врачей на период их обучения. И делать это администрация ЛПУ может уже сегодня за счет стимулирующей надбавки за интенсивность и высокие результаты работы.

– Если по этой системе обучать врачей, то снизится ли, по-вашему, число пациентов, которых сейчас отправляют на операции за границу?

– Я испытываю недоумение, когда вижу расклеенные в общественном транспорте объявления и сообщения в СМИ о том, что необходимо собрать большие суммы для лечения за границей тех или иных больных (чаще всего детей). И, что удивительно, эти немалые средства удается собрать, благодаря отзывчивости наших людей. Но у меня возникает вопрос: а где же наши медицинские светила? Здесь необходимо пояснение. Вся российская медицина представлена тремя звеньями. Первое – высокотехнологичное. Это ведущие научно-исследовательские медицинские институты в Москве и Санкт-Петербурге. Второе – специализированное. Это различные по профилю кафедры медицинских вузов по всей стране. Третье – муниципальное. Это самое многочисленное звено, в котором работаю и я. Оно оказывает медицинскую помощь более 90% населения. Работать здесь намного труднее, чем в первых двух звеньях (по себе это знаю), – несовершенная система организации и очень многого не хватает. Но работать очень интересно. Ведь больные этого звена – это наши соседи, земляки, россияне. И опять же, исходя из собственного опыта, могу утверждать, что и на местах можно добиться результатов не хуже, чем в первом звене. Все зависит от желания врача, его человеческих качеств и интеллекта, профессиональных знаний и таланта. И если вы видите где-то объявления о сборе пожертвований на лечение, то это свидетельствует лишь о том, что в каком-то вопросе первое звено медицины плохо работает. Достаточно вспомнить факт транспортировки больного ребенка весной этого года из Новосибирского кардиохирургического центра авиацией МЧС РФ в итальянскую кардиологическую клинику для пересадки сердца.

– Какова ситуация с укомплектованностью больниц Приангарья лор-врачами?

– По штатному расписанию в 182 ставки в области работает 132 лор-врача, большая часть которых – в областном центре. В 22 крупных населенных пунктах оториноларингологов никогда не было. Та же ситуация и в других регионах. Во многих муниципальных образованиях вакантные ставки лор-врачей остаются свободными годами. В целом в России сегодня работает около 8 тыс. лор-врачей, а в СССР их было 38 тыс. Идея, согласно которой в каждом населенном пункте должен быть лор-врач, принадлежала Г.Н. Каминскому, наркому здравоохранения СССР, и на ее примере наглядно видно, насколько нерационально использовались финансовые и человеческие ресурсы организаторами здравоохранения при советской власти. Дело в том, что в своей повседневной деятельности хирурги, особенно в муниципальном здравоохранении, постоянно сталкиваются с необходимостью выполнения целого ряда лор-манипуляций и лор-операций. И, как правило, это для большинства современных хирургов очень проблематично. Уровень квалификации по оториноларингологии участковых терапевтов, у которых на рабочем месте нет лобного рефлектора и лор-инструментария, не выдерживает никакой критики. Поэтому в случаях подозрения на лор-заболевание они вынуждены отправлять больных к лор-врачу, попасть на прием к которому затруднительно из-за отсутствия талонов, специалиста и т.д. Подобная ситуация объясняется тем, что в сознание хирургов и врачей других специальностей, работающих в муниципальном здравоохранении, еще со студенческой скамьи закладывалось отношение к оториноларингологии как к некой абстрактной специальности, к которой они в своей будущей практике не будут иметь никакого отношения.

– То есть в идеале лор-помощь пациентам должны уметь оказывать и терапевты, и хирурги?

– Да. Например, в США, Канаде и ведущих странах Евросоюза специалисты-оториноларингологи состоят в штате лишь крупных госпиталей и медицинских центров, где оказывают профильную плановую и экстренную высокоспециализированную помощь. Экстренная терапевтическая лор-помощь оказывается населению терапевтами, которые в необходимой степени владеют диагностикой и нехирургическими методами лечения наиболее распространенных заболеваний лор-органов. Экстренная хирургическая лор-помощь, как правило, оказывается дежурными хирургами различных специальностей. Они могут осмотреть барабанную перепонку, полость носа, зев и голосовые складки при зеркальной ларингоскопии. Перенос этого опыта на платформу российского здравоохранения может в значительной степени снизить остроту проблемы с обеспечением населения экстренной лор-помощью.