Владельцы ключей от сердца
Если человек произошел от обезьяны, то его сердце – от динозавра. Именно эти обитатели мелового периода, по мнению многих ученых, стали первыми обладателями четырехкамерного сердца, прототипа человеческого.
Имея столь почтенный возраст, сердце, тем ни менее, последним из человеческих органов попало под нож хирурга. Лишь в середине XX века люди отважились оперировать этого самого усердного работягу, перегоняющего в час 200-литровую бочку крови. По сути, свою историю кардиохирургия начала писать с начала 60-х годов прошлого столетия, когда американскими врачами были проведены первые операции по шунтированию и замене клапанов.
Появлению своей кардиохирургической школы Иркутск обязан Всеволоду Ивановичу Астафьеву. Эрудит, блестящий хирург, человек неиссякаемой энергии. По его инициативе в областной больнице появились новые отделения: гнойно-септическое, колопроктологии, пластической микрохирургии… Он первым из иркутских врачей провел операцию на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.
От Астафьева и ведет родословную кардиохирургический центр. Тому уже 40 лет.
Запчасти для сердца
Нынешний руководитель центра профессор Юрий Всеволодович Желтовский – ученик Астафьева. Вспоминая былые времена, удивляется тогдашней отваге.
– Страшно вспоминать, каким инструментарием мы в то время располагали. У американцев было все одноразовое: трубки, канюли, катетеры. А мы после операции все мыли, стерилизовали и вновь пускали в дело. Помню, возвращается Всеволод Иванович из Америки, при нем два большущих чемодана. Понятно, думает народ, прикупил вещичек, кто осудит. А он говорит нам: берите чемоданы и везите в клинику. Открываем, а там целое богатство – расходные материалы. Правда, бывшие в употреблении: американцы выбрасывали, а Всеволод Иванович подбирал. Мы отмыли, отскребли, и качество операций сразу резко подскочило.
[EXP]
Желтовский, как и другой ученик Астафьева, Владимир Степанович Носков, специализируется на самой, пожалуй, сложной области кардиохирургии – протезировании клапанов. Их, как известно, четыре, и выход из строя хотя бы одного гарантирует человеку неминуемую смерть.
– Где храните запчасти? – спрашиваю, оглядывая кабинет в поисках заветного шкафа.
– Все в операционной, запаковано, стерильно. Здесь у меня лишь демонстрационные образцы для студентов.
Он достает из стола несколько разновидностей искусственных клапанов. Самый большой – знаменитое изделие доктора Старра и инженера Эдвардса, получившее название «шарик в клетке». Их предшественники исходили из мысли, что искусственный клапан должен копировать естественный. Ничего не получалось, клапан не работал. Тогда доктор Стар и предложил: неважно, как он будет выглядеть, важно, чтобы он работал. Роль клапана они поручили шарику, а чтобы он не выскочил, посадили в металлическую загородку. Если приложить ухо к сердцу с таким клапаном, то различишь мягкое постукивание шарика о металл.
– Сейчас мы такие уже не ставим. Перешли на лепестковые. Между прочим, отечественные, сделаны в Пензе. Там отличный завод с хорошим оборудованием. Их изделия рассчитаны на 100 лет работы.
Кроме механических, применяют и биологические клапаны. Как правило, изготовленные из специально обработанного перикарда, сердечной сумки теленка. Можно использовать и родные клапаны свиньи, весьма сходные с человеческими.
– Правда, такую свинью надо откармливать до 200 килограммов, чтобы ее сердце достигло нужных размеров, – посмеивается Юрий Всеволодович.
– Договоритесь с Усольским свинокомплексом, пусть вам откормят.
– Не получится. Свинья живет 12 лет, а значит, и ее органы рассчитаны на такой возраст. Слишком недолговечный материал.
Сегодня у профессора бумажный день: отчеты, заявки, заключения. Тоска. Настоящая работа начнется завтра, когда он придет в свою операционную. У кардиохирургов их четыре. В первой устраняют нарушения сердечного ритма, во второй – шунтируют, третья – детская, а четвертая как раз их – протезирование. Привычная обстановка, свои тренированные операционные сестры, свои проверенные анестезиологи.
Он придет тогда, когда ассистенты уже сделают доступ, разрезав пилой, похожей на лобзик, грудину, и сердце предстанет во всей своей наготе.
– Порой больно смотреть, до того оно изношено. Технически мы можем сделать операцию любому больному, но новое сердце мы вставить не можем. Все зависит от исходного состояния пациента. Больные, которые прооперированы вовремя и соблюдают все рекомендации, живут и 20 лет, и 30, а когда операция делается уже во имя спасения, то здоровым человек уже не будет.
Хорошо, когда нужно поменять один клапан. За 3–4 часа можно уложиться. А бывает, что требуется вшить два, а то и три клапана. И все это надо делать за раз, на потом не отложишь. Потому что операция делается на неработающем сердце, а оно не мотор автомашины, чтобы останавливать и запускать по нескольку раз. Дай Бог, один бы раз отключить и включить.
Отключают холодом. Пропускают специальный охлажденный раствор, а потом, когда оно замрет, обкладывают льдом. После этого начинается бег со временем. Чем дольше сердце отключено, тем труднее его включить. В большинстве случаев для этого достаточно пропустить по коронарным сосудам, питающим сердце, подогретую кровь. Если не получается – используют электрический разряд. Если и это не помогает – тогда вспомогательное кровообращение, кардиостимулятор и прочее. Сама операция по замене одного клапана длится 30–40 минут, остальные 3 часа – это дорога к сердцу и обратно.
– Как оно уживается в сердце: искусственное и живое?
– По краю клапана идет синтетическая обойма, ее и пришиваем. Со временем она обрастает живой тканью, не оторвешь.
– И отторжения не бывает?
– Мы крепко пришиваем, – шутит Желтовский.
В поисках обходных путей
Природа сконструировала сердечную мышцу – миокард – с таким запасом прочности, что она может свободно сокращаться сто и более лет. Все губят человеческие слабости: курение, возлияние, обжорство. В итоге коронарные сосуды, питающие миокард, забиваются всякой дрянью, сужаются, и заканчивается все это печально известным инфарктом – омертвлением части миокарда. На память остаются рубцы на сердце и пожизненная инвалидность.
Больному может помочь так называемое стентирование: ввод в артерию пружинки, которая раздвигает стенки сосуда, увеличивая просвет.
– Но это паллиатив, – рассказал профессор Владимир Анатольевич Подкаменный. – Первый год все хорошо, все проблемы вроде бы исчезают, а потом каждый год они по десять процентов возвращаются. Радикально помочь может только шунтирование.
Многие, наверное, слышали это слово, но не все представляют, что это значит. Шунт в переводе с английского – обходной путь. Для прокладки нового кровотока, огибающего закупоренный участок, используют кусочек сосуда, вырезанного из организма самого больного. Чаще всего используют вены голени. Считается, что они самые чистые, не забитые склеротическими бляшками.
В прошлом году было проведено 420 операций по шунтированию. Это третий результат по России. Впереди только московский центр сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева и Астраханский федеральный кардиохирургический центр. Но там целый штат кардиохирургов, а в Иркутске – один профессор Подкаменный. Режим – две операции в день. И так всю неделю, с понедельника по пятницу.
– Когда сегодня начнете оперировать? – спросил я. В этот момент часы показывали 20 минут десятого.
– Операция уже началась, – ответил он и, видя мое удивленное лицо, объяснил, – мои ассистенты, Дмитрий Лиханди и Анатолий Шараев, еще до девяти утра увезли больного в операционную и делают доступ: вскрывают грудную клетку, вырезают нужной длины сосуд. Мне остается лишь вшить шунт.
Это и есть самое сложное. «Портняжить» приходится на работающем сердце. Диаметр артерии 2–3 миллиметра. Никаких приспособлений для вшивания еще не придумано: только иголка и нитка. Медлить нельзя: коронарные сосуды приходится пережимать, лишая сердце питания, а такого обращения оно долго не терпит. Один конец шунта вшивают в артерию, на это уходит минут 8–10. Столько же на то, чтобы второй конец присоединить прямо к сердцу. Все, работа сделана. Упаковывать сердце назад будут уже помощники.
– Примерно, часа за три укладываемся. Чайку попьем, и за второго беремся. А 20 лет назад, когда только осваивали шунтирование, то с одним больным возились, считай, день: в 9 утра клали на стол, а часам к четырем только снимали. После этого по месяцу в больнице держали, а сейчас на седьмой день вписываем.
Сложнейшая операция, а на седьмой день уже домой! Как-то не укладывалось в голове. Зашли в палату. Один из обитателей, мужчина за 50, присев на кровать, охотно задрал тельняшку, демонстрируя шов до пупа. «Вчера сделали. Меня где-то в середине января прихватило. Так тряхнуло, что я едва до нашего жиркомбинатовского медпункта доковылял. Измерили давление: 260 на 130. Меня сразу на скорую и сюда. Нормально чувствую, хоть сейчас домой».
– А до этого боли были?
– Всю неделю жгло за грудиной. Думал, перетерплю. Как у нас, у русского ваньки, авось пройдет.
– Вот-вот, пройдет, – поморщился Владимир Анатольевич. – Удивляемся, отчего у нас мужики мрут как мухи. А оттого и мрут, что две беды у нас: низкая культура населения и слабая подготовка медперсонала. Проверься он вовремя, мы бы успели сделать операцию до инфаркта. И был бы он здоровый человек, а сейчас – инвалид.
Пациент весом в 600 граммов
Нам повезло, назначенную на утро плановую операцию отменили, и Владимир Николаевич Медведев, детский кардиохирург, оказался свободен. Операцию отменили по медицинским показателям: у больного потекли сопли. Причина уважительная, ведь пациенту всего полгода.
Это, между прочим, не самый юный пациент, попадающий на стол кардиохирурга Медведева. Случается, возраст исчисляется даже не днями, а часами.
– Сейчас рождается много недоношенных детей, у которых не успел окончательно сформироваться тот или иной орган, – рассказывал он. – В том числе и сердце. Например, не закрылся артериальный вороток. Ждать, пока это произойдет само собой, нельзя, надо срочное хирургическое вмешательство. Однажды мне пришлось оперировать ребенка весом всего в 600 граммов.
Сейчас с помощью ультразвукового сканирования можно обследовать ребенка еще в утробе матери. Обнаружив врожденный порок сердца, женщину направляют в областной перинатальный центр. Решающее слово за Медведевым. Если операция поможет, он советует рожать, если же надежды нет – все же он не Бог – прервать беременность.
Во многих случаях врожденные пороки – это генетический сбой. Но доказано, что свой процент (и не малый) подбрасывает плохая экология, не говоря уже о пьянстве и курении.
– Сколько раз видел – ребенку еще полгода, у него тяжелейший порок сердца, мы готовим его к операции, а мама тайком бегает на лестницу покурить. А потом спрашивает: «Доктор, почему у него порок?» Милая, да ты сама его этим пороком наградила. Никотин – серьезная вещь, способная пустить сердце под откос.
Вот эта ползущая вверх кривая врожденных пороков и потребовала 5 лет назад открытия детского отделения. Две трети операций, а их только в прошлом году проведено 254, делает сам заведующий детским отделением. Случается, по три-четыре раза за день встает к столу.
– Врожденные пороки мне всегда нравились. Они интересны своим разнообразием.
– Все устранимы?
– Если ребенок родился с тремя камерами в сердце вместе четырех положенных, то мы же не волшебники, из воздуха его не сотворим. Есть операции, которые полностью устраняют пороки, есть, которые до конца не излечивают, но дают возможность качественней жить и дальше.
Специально детских кардиохирургов не готовят. Это уже склонность, кого предпочесть: взрослых или детей. Как выяснилось, склонность наследственная. Под началом у Владимира Николаевича работает и его сын Александр. А еще Елена Чепурных, единственная женщина-кардиохирург в Иркутске. Участвуя в проекте «Восходящие звезды кардиохирургии», собравшем врачей со всей Сибири, она вышла победителем и получила право выбрать трехмесячную стажировку в любой стране. В марте поедет в Париж.
– Я сам посоветовал ей Францию, – объяснил выбор Владимир Николаевич. – У них там прекрасно поставлено дело с операциями на врожденные пороки. Я в этом убедился, будучи дважды на стажировке в Лионе.
Шаг влево или вправо – смерть
Есть еще одна опасность, подстерегающая наше сердце – нарушение ритма. У одних оно замедляется, у других, напротив, – частит. Этим страдают в области около 50 тыс. человек. Поэтому из 1400 операций, ежегодно проводимых в Иркутском кардиохирургическом центре, 500 приходится на борьбу с аритмией.
Тем, чье сердце замедляет свой ритм, доходя до 20–30 ударов в минуту, вшивают кардиостимулятор, один из электродов которого вставляют прямо в сердце. Его батареи, подающие электрический импульс, рассчитаны на 10 лет работы. Потом их меняют.
Сложнее с тахикардией, то есть учащенным сердцебиением. Внезапная смерть – это как раз разгон сердца за сотню сокращений. Сейчас появилась аппаратура, с помощью которой, обнаружив очаг патологического возбуждения, разрушают его радиочастотным излучением.
– Мы в прошлом году получили такое оборудование, – рассказал Юрий Всеволодович. – И уже сделали на нем 105 операций. А на очереди еще человек 400. Сдерживают финансы. Одна операция обходится, примерно, в 200 тыс. рублей. Но, как сами понимаете, здоровье дороже любых денег. И в последние годы администрация областной больницы во многом идет нам навстречу, помогая чем может.
[/EXP]
