Бесплатная медицина: правда и мифы

Три года в России действует новый закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Кто в соответствии с ним может получить бесплатные медицинские услуги? И почему пациентам иногда приходится платить за обследование? На эти и другие вопросы ответили участники круглого стола, который состоялся в газете «Областная».

В обсуждении приняли участие заместитель начальника отдела стратегического планирования и медицинского страхования министерства здравоохранения Иркутской области Евгения Гусенкова, заместитель главного врача по страховой медицине Иркутской городской клинической больницы № 1 Лариса Пентина, первый заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по Иркутской области Николай Абашин, заместитель директора Иркутского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ­Мед» по экспертизе и защите прав застрахованных Кристина Сосова, заместитель директора Иркутского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ­Мед» Валентина Андриянова, генеральный директор ОАО «Маски» Игорь Журавлев, начальник отдела защиты прав застрахованных ОАО «Маски» Галина Прудникова, начальник отдела организации ОМС Территориального фонда ОМС по Иркутской области Ольга Стрельцова.

Кто и как может
получить полис?

ОГ:

– Кто может получить полис ОМС в соответствии с законом?

Николай Абашин:

– Граждане РФ в возрасте от 14 лет и старше; дети с момента получения свидетельства о рождении и до 14 лет, которые являются гражданами РФ; беженцы; иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в РФ; лица без гражданства, постоянно и временно проживающие на территории РФ – для каждой из этих категорий есть перечень документов, которые необходимы для получения полиса ОМС РФ на законных основаниях. Кому­то нужно предоставить вид на жительство, кому­то документ, подтверждающий статус беженца.

ОГ:

– Могут ли жители самостоятельно выбирать страховую компанию?

Валентина Андриянова:

– Теперь могут. По прежним правилам для неработающих граждан выбор осуществлял страхователь, которым в нашем случае является областное правительство. Для работающих граждан компанию определял работодатель. Сегодня каждый гражданин имеет право обратиться в ту страховую компанию, которую он выбрал сам.

ОГ:

– Бывают ли такие случаи, когда получить полис невозможно?

Валентина Андриянова:

– Бывают однозначно. Полис не имеют права получать военнослужащие; граждане, призванные на военные сборы; аттестованные сотрудники органов внутренних дел. За предоставление заведомо недостоверных сведений с целью незаконного получения полиса ОМС указанная категория граждан несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

Полис также не имеют права получать иностранные граждане, которые временно пребывают на территории РФ по туристической визе, по приглашению, иностранные высококвалифицированные специалисты и их семьи. Бывает, что на момент обращения в страховую медицинскую компанию (СМО) граждане, которые по закону имеют право на полис, не предоставили пакет необходимых документов. В этом случае они тоже лишаются возможности в конкретный момент получить полис, пока не приведут в порядок свои документы. Однако все эти нюансы касаются плановой медицинской помощи. Вся экстренная медпомощь в РФ оказывается бесплатно и для всех.

Лариса Пентина:

– Во всех лечебных учреждениях есть информационные стенды, люди знают, как получить полис, где его можно поменять. Но все равно к нам за помощью экстренно обращаются те, у кого в принципе нет полиса. В прошлом году таких было 165 человек, они все получили помощь в необходимом объеме. В поликлинике, травмпункте, отделении экстренной челюстно­лицевой помощи и лор­отделении зарегистрировано 3,6 тыс. посещений без полиса.

Преимущества
нового полиса

ОГ:

– Новый закон предусматривает полис ОМС единого образца. Сейчас его активно выдают по всей стране. В чем его преимущество перед полисом ОМС старого образца?

Валентина Андриянова:

– Сегодня существуют три формы полиса ОМС единого образца: бумажный документ, электронная пластиковая карта и полис в составе универсальной электронной карты (УЭК).

Преимущества полиса единого образца очевидны. Он может использоваться на территории всей страны, то есть гражданин гарантированно получит плановую бесплатную медицинскую помощь. Также этот полис дает гарантию лечебным учреждениям, принимающим у себя пациентов из других регионов, в том, что оказанные услуги будут оплачены страховой медицинской компанией.

Полис единого образца – постоянный и не меняется при смене статуса гражданина (например, с работающего на неработающего) или при переезде в другой регион.

Полис единого образца полностью соответствует требованию федерального закона «О персональных данных». На самой пластиковой карте указан минимум персональных данных. Это своеобразная защита для застрахованных при утере или краже полиса.

Николай Абашин:

– Раньше действовал полис бумажного образца, где печатались фамилия, имя, отчество и другие данные получателя. В разных страховых компаниях полисы кардинально отличались по цвету, форме, размеру.

Валентина Андриянова:

– На наш взгляд, электронный полис более удобен в использовании. Бумажные часто сворачивают, складывают, информация стирается, возникают трудности при идентификации пациента.

Игорь Журавлев:

– Отмечу, что полисы старого образца также действуют на территории России, и их срок не ограничен. При выезде в другой регион человек априори получит экстренную медицинскую помощь по старому полису, а вот с плановой могут быть проблемы. Поэтому лучше все­таки иметь полис единого образца.

Бесплатные услуги
по полису

ОГ:

– Какие медицинские услуги можно получить бесплатно по полису ОМС?

Галина Прудникова:

– Перечень бесплатных медицинских услуг, в том числе в рамках ОМС, определен территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области. Это один из важных документов, который создается в каждом регионе на основе базовой федеральной программы. В рамках программы ОМС человеку предоставляется, прежде всего, первичная медико­санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь.

ОГ:

– Как получить бесплатные медицинские услуги?

Ольга Стрельцова:

– Гражданин для получения первичной медико­санитарной помощи обращается к участковому терапевту или педиатру. При осмотре больного врач принимает решение, к какому узкому специалисту его направить, какие диагностические и лабораторные исследования необходимо выполнить. Но бывает и так, что люди просто для себя хотят сделать то или иное исследование, без медицинских показаний и направления врача. В таком случае оплата производится за счет собственных средств.

ОГ:

– Чаще получается по­другому. Человек приходит к врачу, его отправляют на обследование, например, УЗИ. Хочешь сделать его бесплатно – жди один­два месяца своей очереди, хочешь быстрее – можно хоть сейчас, но платно. Как быть в такой ситуации?

Ольга Стрельцова:

– Вот для этого и существуют страховые медицинские организации. Гражданин в такой момент должен достать полис, на котором указан номер телефона горячей линии, позвонить в страховую компанию и узнать свои права.

Евгения Гусенкова:

– Не должно быть проблемой пациента то, что в больнице огромная очередь. В этом случае врач обязан написать направление в любую другую медицинскую организацию. И не пациент должен бегать и узнавать, какая там очередь, а врач, который выписывает направление.

Николай Абашин:

– Существует постановление правительства Иркутской области, в котором утверждены сроки возможного ожидания получения первичной и специализированной медицинской помощи. Например, прием участковым терапевтом или педиатром осуществляется в день обращения. То есть никаких ожиданий не может быть, человек приходит и получает медицинскую помощь. Ожидание приема врача­специалиста длится не более 10 рабочих дней с момента обращения. Ожидание исследований в плановой форме длится не более 30 рабочих дней. Этих сроков должны придерживаться медицинские организации. За их соблюдением должны наблюдать страховые медицинские организации и, конечно, фонд ОМС.

Галина Прудникова:

– Страховые компании обязательно осуществляют контроль качества оказанных услуг и защиту прав застрахованных. И делается это как по обращениям граждан, так и в плановом порядке.

Кристина Сосова:

– В такой ситуации гражданин имеет право на консультацию со специалистом  по защите прав застрахованных. Лучше сделать это до момента оплаты лечения. Если оплата все­таки произошла, то и в таком случае можно обратиться в страховую компанию. Нужно сохранить документ, подтверждающий оплату услуги, и специалисты уже постфактум разберутся, были ли нарушены права пациента. Если права нарушили – лечебное учреждение заставят вернуть деньги пациенту. 

Высокотехнологичная медицинская помощь

ОГ:

– В этом году перечень бесплатных услуг изменился?

Галина Прудникова:

– В последние годы все больше видов медицинской помощи входят в систему ОМС. Например, в прошлом году в нее вошла служба скорой медицинской помощи, травматологические пункты, ЭКО, амбулаторный гемодиализ. Все эти услуги раньше финансировались из областного бюджета, теперь из фонда ОМС. В этом году в перечень бесплатных услуг в системе ОМС Иркутской области вошел перитонеальный диализ и часть видов высокотехнологичной медицинской помощи по индивидуальным тарифам.

Ольга Стрельцова:

– С начала года ТФОМС совместно с минздравоохранения Иркутской области работали над тем, чтобы определить, какие медицинские организации имеют право оказывать эту высоко­
технологичную помощь. Сегодня это четко прописано в тарифном соглашении на медицинские услуги, предоставляемые организациями по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

ОГ:

– Какие медицинские учреждения в Приангарье могут оказывать высоко­
технологичную помощь?

Ольга Стрельцова:

– Всего таких организаций 10, они находятся в Иркутске. Это, в частности, Иркутская областная клиническая больница, областная детская клиническая больница, иркутский областной онкологический диспансер, центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, клиники ИГМУ, МНТК «Микрохирургия глаза», Ивано­Матренинская детская клиническая больница, иркутская городская клиническая больница № 1, Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск­Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутский городской перинатальный центр.

Высокотехнологичная медицинская помощь – это помощь с применением уникальных, высокозатратных методов лечения. Оказывать ее могут самые мощные лечебные учреждения, которые имеют на это лицензию, оборудование и высококвалифицированных специалистов.

Права пациентов

ОГ:

– Как часто поступают жалобы от застрахованных?

Ольга Стрельцова:

– Всего в прошлом году в ТФОМС по Иркутской области и страховые медицинские организации поступило более 960 тыс. обращений (в 2012­м их было 670 тыс.). 96% всех обращений – это заявления о выборе или замене СМО, выдаче дубликатов или переоформлении полиса. Также поступило 240 жалоб, из них 123 было признано обоснованными. При этом люди обращаются не только к нам, но и в управления Роспотребнадзора, Рос­
здравнадзора и другие ведомства.

ОГ:

– У пациента есть право выбирать лечебное учреждение и лечащего врача?

Ольга Стрельцова:

– Для получения первичной медико­санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально­участковому принципу, не чаще одного раза в год. Если человек хочет прикрепиться не по месту жительства, он должен написать письменное заявление на имя главного врача. На основании этого заявления медицинская организация должна принять решение, сможет она обслуживать этого пациента или нет. Иногда бывает, что учреждение не может прикрепить пациента, потому что существуют нормы по численности.

Кристина Сосова:

– Один врач­терапевт обслуживает около 1,8 тыс. человек на участке. Прибавьте к нему еще 15%, которые можно взять сверх нормы. Обслуживать одному врачу свыше 2 тыс. человек сложно, и это отражается на качестве медицинской помощи.

ОГ:

– Если пациент прикрепился не по месту жительства, откуда ему вызывать врача?

Ольга Стрельцова:

– В этом случае вызов врача на дом будет осуществляться медицинской организацией по участковому принципу, даже если человек не прикреплен там. Например, гражданин территориально должен обслуживаться в иркутской ЦРБ, но прикрепился к одной из поликлиник Иркутска. Если он заболеет и захочет вызвать врача на дом, то к нему должен приехать участковый врач из Иркутской ЦРБ.

Николай Абашин:

– Учреждение в данном случае не потеряет финансовые средства, их переведет то учреждение, к которому гражданин прикреплен по полису.

Бесплатные услуги
в частных клиниках

ОГ:

– Можно ли получить медицинские услуги бесплатно в частных медицинских организациях?

Валентина Андриянова:

– Да, но только в тех организациях, которые работают в системе ОМС. Пациент получает направление в своей поликлинике, и по этому направлению ему оказывают услугу  в частной клинике  на бесплатной основе в соответствии с перечнем услуг, входящих в систему ОМС. 

Галина Прудникова:

– С каждым годом перечень включенных в программу частных лечебных учреждений расширяется. В основном это стоматологические клиники, в этом году в систему ОМС также вошли ООО «Первая мужская клиника», ЗАО «Центр компьютерной томографии».

Евгения Гусенкова:

– Таким образом, реализуется принцип доступности и возможности выбора гражданами лечебного учреждения и врача.

Как повысить
качество медпомощи

ОГ:

– Что нужно сделать, чтобы система ОМС работала более эффективно, а пациент получал более качественную помощь?

Николай Абашин:

– У системы ОМС есть нормативно­правовая база, финансирование. Система взаимодействия всех участников отлажена. На мой взгляд, важно, чтобы каждый, начиная от лечащего врача и заканчивая страховой компанией, выполнял необходимые требования в пределах своей компетенции. Тогда застрахованный гражданин сможет получить помощь в установленных сроках и объемах.

Валентина Андриянова:

– Основная задача для страховых компаний – продолжать повышать грамотность застрахованного, приучать его к мысли о том, что у него есть определенные права и обязанности. И как основной субъект системы ОМС человек не должен пренебрегать ими.

Евгения Гусенкова:

– Важно повышать грамотность и населения, и медицинского персонала. Если лечащий врач будет знать законодательную базу, права и обязанности свои и пациента, тогда будет меньше обращений в вышестоящие ведомства.

Игорь Журавлев:

– Обязательное медицинское страхование – это не только система оказания медицинской помощи населению, это еще и основной источник финансирования здравоохранения и система многоуровневого контроля качества и доступности меди цинской помощи. И «правила игры» в этой системе для каждого участника (министерство здравоохранения, фонд ОМС, медицинская страховая компания и лечебное учреждение) достаточно четко прописаны. Каждый выполняет свою определенную функцию. Это в итоге должно привести к общей цели – повышению качества медицинской помощи для наших граждан.